		민원서류 위임장 (대리인 신청용)
위임하는 사람		성 명			주 민 등 록 번 호		-
		전 화 번 호		핸드폰			집
위 민원인은 아래의 위임받은 사람에게 민원서류의 신청 및 수령에 관한 모든 권리와 의무를 위임하오니 처리하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 위임하는 사람 서 명 또는 ( 인 )
※ 개인정보보호법 제24조에 의한 수집․이용 동의[신청인(본인)] ○ 수집․이용목적(학점인정등에 관한 법률 민원 등) ○ 보유․이용기간( 5년 ) ○ 수집대상 고유식별정보 (주민등록번호, 외국인등록번호, 여권번호) ☞ 상기내용에 대해 동의함 □, 동의하지 않음 □ ○ 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따라 불이익(민원처리 불가 등)이 있을 수 있음
위임받은 사 람		성 명	서 명 또는 (인)		주민등록번호	-
		민원인과의 관 계			전 화 번 호
		※ 개인정보보호법 제24조에 의한 수집․이용 동의 [대리인(위임받은 자)] ○ 수집․이용목적(학점인정등에 관한 법률 민원 등) ○ 보유․이용기간( 5년 ) ○ 수집대상 고유식별정보 (주민등록번호, 외국인등록번호, 여권번호) ☞ 상기내용에 대해 동의함 □, 동의하지 않음 □ ○ 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따라 불이익(민원처리 불가 등)이 있을 수 있음
위임민원사항	□ 학습자등록 신청 □ 학점인정신청 □ 증명서 발급 신청 □ 기타
※ 1. 위임받은 사람의 신분증(주민등록증, 운전면허증등)을 제시하여야 하며, 신분증 사본을 본원에서 보관하게 됩니다. 2. 다른 사람의 인장 도용 등 허위로 위임장을 작성하여 신청할 경우에는 ｢형법｣ 제231조와 제232조에 따라 사문서 위․변조죄로 5년이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.